Inscription au Challenge de la Province de Hainaut


Nom :
Prénom :
Sexe :   Homme Femme
Adresse :
Code Postal :
Localité :
Naissance :
Tél./Gsm :
E-mail :

Club :

Participation :   10 km (5€) 5 km (5€) foulées (4€)
Taille :

  Adulte Enfant
Taille adulte :

Taille enfant :
    Validez vos coordonnées s.v.p.
 

Virement sur le compte :

Challenge de la Province de Hainaut

001 – 2436433 – 63


Attention : sur le virement, mentionnez vos nom, prénom et distance auquelle vous participez. Votre inscription ne sera effective qu'après réception du versement (paiement à effectuer avant votre première participation au challenge).

             



ou envoi par courrier postal :
dans une enveloppe timbrée svp


Secrétariat Challenge Provincial
31 rue du Fief / 6150 Anderlues
Formulaire PDF >>>